漢中市鎮(zhèn)巴縣醫(yī)保局創(chuàng)新實施“四函四化”制度 筑牢基金安全防線
2025-08-29 11:41:49
來源：西部決策網
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西部決策網訊 為加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構更好的溝通，避免醫(yī)保基金監(jiān)管出現“一刀切”、“一罰了之”的管理局面，為提供全面優(yōu)質的醫(yī)保服務，進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，2025年5月起，鎮(zhèn)巴縣醫(yī)保部門積極建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一提醒、二約談、三稽核、四移交”機制和“扯袖紅臉常態(tài)化、違規(guī)輕處理多數化、嚴重處理少數化、解除協(xié)議個別化”分類處置方式，打造監(jiān)管新模式。
“一提醒、二約談、三稽核、四移交(簡稱四函)”指的是縣醫(yī)保部門依托醫(yī)保智能監(jiān)控、各級反饋數據篩查問題線索、聯審中心病歷審核、經辦機構日常監(jiān)督檢查等監(jiān)管方式，根據定點醫(yī)藥機構違規(guī)情節(jié)輕重，分步對其進行宣傳提醒、約談教育、稽核處置和線索移交，做到靠前服務、精準監(jiān)管，通過“扯袖紅臉常態(tài)化、違規(guī)輕處理多數化、嚴重處理少數化、解除協(xié)議個別化(簡稱四化)”合理處置。
宣傳提醒，提前打好“預防針”。醫(yī)保政策專業(yè)性強，涉及參保人待遇、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務價格、醫(yī)保藥品目錄等多個方面。在實際執(zhí)行過程中，醫(yī)藥機構可能因不了解醫(yī)保政策、服務規(guī)范、藥品適用范圍等產生理解偏差。因此，我縣醫(yī)保部門將“提醒”作為監(jiān)管新機制中的第一環(huán)，對所有定點醫(yī)藥機構，特別是出現違規(guī)苗頭或首次發(fā)現違規(guī)且情節(jié)輕微的，通過“扯袖紅臉”提醒，發(fā)出書面提醒函、召開提醒會、開展現場督幫辦及現場政策宣傳、業(yè)務指導等方式，加強宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、服務規(guī)范及其他規(guī)則性知識，消除其認識方面的誤區(qū)，防患于未然。5月30日召集縣級三家二級醫(yī)藥機構開展集體提醒會通過擺事實、講依據，強化定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，幫助其提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管意識、找清問題根源，及時開展自查整改，規(guī)范醫(yī)保服務行為，指導機構開展針對性整改。截至目前，縣醫(yī)保部門共計向全縣定點醫(yī)藥機構發(fā)出提醒函14份。
約談教育，念好醫(yī)保監(jiān)管“緊箍咒”。對于經常性宣傳提醒后仍不整改或者發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)較重的醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將根據實際情況，在事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)，單獨或集中約談定點醫(yī)藥機構的主要負責人，實行《約談函》主要負責人接收制度。事前約談主要針對已經提醒之后仍我行我素，有問題不整改或者自查整改不徹底、未限期整改的醫(yī)藥機構進行警告、督促；事中約談是對出現違規(guī)行為的機構進行約談，糾正問題并規(guī)范，避免違規(guī)行為繼續(xù)發(fā)生，及時止損；事后約談則是對存在嚴重違規(guī)行為，被稽核處理的醫(yī)藥機構進行約談，明確告知處理決定，分清是非責任，幫助其吸取教訓，讓其及時整改。截至目前，共計發(fā)出約談函3份。
現場稽核，守好基金監(jiān)管“不越紅線”。對于提醒、約談之后仍未自查整改到位或繼續(xù)違規(guī)，嚴重危及醫(yī)保基金安全的個別“頑固型”醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將依據醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定啟動稽核程序。根據稽核發(fā)現問題嚴重程度、認錯態(tài)度等綜合考量，對違規(guī)定點醫(yī)藥機構依據教育為主、懲前毖后、規(guī)范行為、違規(guī)問題減存量的原則，通過“違規(guī)輕處理多數化、嚴重處理少數化”相關要求， 限期整改、拒付費用、暫停協(xié)議、暫停預劃撥、解除協(xié)議等處理。截至目前，縣醫(yī)保部門通過病歷聯審稽核定點醫(yī)療機構8家，暫停醫(yī)保服務協(xié)議2家。
線索移送，織牢基金監(jiān)管部門聯動 “防護網”。對定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為符合移送條件的，還將移送衛(wèi)健、市場監(jiān)管及公安等相關部門處理。今年來縣醫(yī)保部門共計向縣市場監(jiān)管部門、縣衛(wèi)健部門移送數據傳輸問題、賬目資料管理、違反衛(wèi)生管理政策三個方面問題線索4起。
下一步，鎮(zhèn)巴縣醫(yī)保部門將持續(xù)依托“四函四化”工作機制，進一步完善監(jiān)管體系，做到服務監(jiān)管“兩手抓”，守好有醫(yī)?；鸢踩拙€。（供稿：李偉）
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